演者	菅野　彊（大会会長）

座長	狭間 研至（一般社団法人日本在宅薬学会 理事長）
演者	菅野 彊（大会会長）

ものごとは、必ず変化していく。変化しないのは“ものごとは変化していく”という真理だけである。これは、私の考え方の基本である。変化して欲しくない人たちから見れば、これは歓迎できない考え方かもしれないが、ものごとは確実に変化していくのである。
　世の中は“相反する二つのものごとのせめぎ合い”と解釈できる。そのせめぎ合いは対立軸を中心に各々の量的拡大を繰り返しながら、ひとつの変化に到達しようとする。どちらかが、せめぎ合いに勝ったとしよう。そのとき、対立する二つのものごとは、一つのものごと、つまり新しい質に変化していく。
　この日在薬としての量的拡大は、実に見事な展開を見せている。理事長狭間研至は、インストラクター、ディレクター、エヴァンジェリストというリーダーの組織をつくり、そこが組織化、理論化の中心として活動しだした。そして日本在宅薬学会は、いまさらに量的拡大を繰り返しながら、次の Auf heven を目指しているのであると講演をいただきました。

座長	武藤 正樹（国際福祉医療大学 教授）
演者	唐澤 剛（厚生労働省 保険局長）

　地域包括ケアシステムとは、介護が必要になっても、住み慣れた地域で自立した生活を送ることができるよう、住まいを中心に医療、介護、予防、生活支援サービスを包括的かつ継続的に提供するシステムである。地域包括ケアシステムは、「地域に根ざした」「医療・介護の包括ケア」であり、「地域に根ざした」という意味は、よそから持ち込まれたものではないもの、その地域に芽生えたものであることを意味する。「医療・介護の包括ケア」とは、医療と介護が利用者の視点から一体的に統合されたものということを意味する。
　地域包括ケアにとって「顔の見える関係」は極めて重要である。連携は、患者や利用者が送られてきてからではなく、連携は先にシステムとして出来上がっていて、そこに患者や利用者が送られてくるのでなくてはならない。関係するスタッフが、お互いによく知っていて普段から交流があることが重要である。「顔の見える関係」は「信頼の基盤」である。このことにより、安心して次のサービスステージに移行することができ、利用者が今後のサービス利用の見通しが立つことにもなる。
　薬剤師と薬局は、在宅医療・介護等における服薬指導など地域包括ケアの拠点として、利用者の視点に立ったサービスを提供して行くことが求められると講演していただきました。

座長	野原 幹司（大阪大学歯学部附属病院医長）
演者	金田 大太（大阪赤十字病院　神経内科部　副部長　）

座長	松山 賢治（近畿大学薬学部教授）
演者	塩原 哲夫（杏林大学医学部附属病院　皮膚科教授）

座長	中嶋 幹郎（長崎大学薬学部教授）
演者	大久保 清子（福井県済生会病院参与、日本看護協会副会長）

座長	平井 みどり（神戸大学医学部教授、附属薬剤部長）
演者	木村 隆次（青森県薬剤師会長）

座長	平井みどり（神戸大学医学部教授・附属病院 薬剤部長）
演者	和田 敦（神戸低侵襲がん医療センター薬剤部 主任） 田崎 恵玲奈（さかい薬局グループ 薬剤師部長） 手嶋 無限（開生薬局 管理薬剤師） 平子 庸志（株式会社アインファーマシーズ 在宅医療部長） 吉村 千恵（大阪赤十字病院　呼吸器内科 副部長）

　高齢化の進む本邦において「がん」は避けては通れない問題である。本邦においてがん治療は外科的治療を中心に発達してきたが、薬物療法や放射線療法の進歩により、集学的治療が主流となっている。これは、各分野の進歩により高度な専門性が要求されるようになったことも影響している。
　がん薬物療法においても、分子標的薬に代表される新しい機序を持った薬剤の登場や新しいレジメンの開発が進み、治療効果は飛躍的に向上している。
　今後は病院薬剤師と保険薬局薬剤師が同時期に同じ患者に関わるというこれまでに無い状況となる。従って、役割分担を含め新しいかたちの連携を模索していく必要があると発表いただきました。



　「薬剤師が変われば地域医療戦略が変わる」というアイディアに感銘を受けた同志は数えきれない事だろう。しかし、それを実際に保険薬局の現場や病院・クリニックとの関係に落とし込むことは決して容易ではない。２０１０ 年４ 月の医政局長通知「医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進」や「共同薬物治療管理」、２０１３ 年６ 月に閣議決定された「地域に密着した健康情報の拠点として、セルフメディケーションの推進のため薬局・薬剤師の活用を推進する」日本再興戦略、２０１４ 年１ 月「薬局の求められる機能とあるべき姿」。今まさに保険薬局という一つの業種から地域に本当に必要とされる業態への変化が求められている。一方でそれを阻む要因として未だ大きく存在感を示す「大きな見えない壁」。我々は壁があるから出られない、ではなく、突き破り、薬剤師が医療人として何をすべきかの決意のもと一人でも多くの仲間を巻き込んで行動する必要がある。
薬局提案型在宅１００ ％の店舗における、薬局内連携の意義とそこからつながった薬学的アセスメント事例を発表していただきました。



　地域での在宅支援は限りあるヘルスケア資源を“どのように効率的・効果的に活用するか”の、地域の機能分化やトリアージの仕組みが重要であると考える。超高齢社会のわが国の保健医療分野では、在宅支援のニーズは今後益々高まることが予測されており、薬剤師はフィジカルアセスメント能力などの新しいスキルを修得し、「医薬品の適正使用」、「医療安全の確保」、さらには「地域での見守りの強化」の一翼を担っていく必要がある。近年、情報通信技術（ICT: Information andCommunications Technology）ネットワークやクラウド技術を活用した情報インフラ整備が行われ、地域で得られる医療情報が飛躍的に増えてきている。このように、医療・福祉・介護などによる従来から在宅支援に関わる多職種によるヒューマンネットワーク構築に加え、工学・情報などの様々な多業種との連携・協力により、新たな展開が出て来ている。
　訪問薬剤師としての様々な介入事例を通して、地域ぐるみの在宅支援に向けた課題や今後の展望について講演をいただきました。



　患者が住み慣れた地域で生活を続けるためにはシームレスな連携によるサポートが重要である。
　在宅医療における医療・介護連携については在宅医療連携拠点事業等で実施・検証されており、その有効性についても証明されている。しかしながら在宅医療における主な治療が薬物治療であるにも関わらず、薬薬連携が議論されることは少ない。これは従来の薬薬連携が主に勉強会や病院からの情報提供等の一方向の情報提供であることが問題だと考えられる。患者ケア向上に寄与する薬薬連携には情報提供が双方向で行われる必要があるものの有効なツールは少ない。そこで我々は連携ツールとして病院内で活用されている千葉県共用脳卒中地域医療連携パス薬剤シートと訪問薬剤管理指導報告書に注目し、実施・検証を試みることにした。
　薬剤シートは脳卒中症例における薬剤情報提供の有用なツールである。入院時等の急性期に用いる薬剤シートは広く普及されているものの、地域生活期および回復期等の在宅医療に用いる薬剤シートの普及は進んでいない。薬剤シートは脳卒中症例に限らず他疾患においても薬薬連携の情報提供ツールとして有用であり、在宅療養に移行する患者への積極的活用が望まれる。薬剤シートは保険調剤の個別最適化を可能とし、多職種連携情報ツールとしての活用も可能である。この薬剤シートを有効に使用することで薬物療法及び患者ケアの質の向上に繋がると講演していただきました。　



　呼吸器内科では吸入薬を治療薬とする疾患を多く診る。その効果は吸入手技を含むアドヒアランスによるところが大きく高齢者や認知症、合併症のある患者にはさらに指導に難渋する。
　当院では2000 年より喘息教室を開催、2004 年に院外処方が導入となった。院外処方導入後「吸入指導依頼書」を作成したが入院患者の吸入手技は病院での指導しているものと大きく異なっていた。2008 年門前薬剤師対象のアンケート調査でその理由を理解した。治療変更をした方が良いと感じた時の対応について「直接主治医に相談する」人は２％のみだったのだ。しかし連絡ツールがあれば活用したいと96% が回答、望みを持った。連携には双方向に連絡を取り合う必要があると服薬情報提供書を作成。2008 年7 月より喘息患者を対象に使用を開始した。さらに病院と保険薬局間の理解度を統一する目的で2010 年から病薬連携の会を開催。2013 年より基礎講習とスキルアップをめざしたフォローアップ研修、多職種連携の会を開催している。
　服薬情報提供書を活用した双方向の連携は役立つと90% を超える薬剤師の評価を得、さらに「吸入指導服薬情報提供書」の作成に至った。吸入指導服薬情報提供書を使用したロールプレイ形式の講習会は講演会形式よりも理解度は向上し、当院と連携を行っている保険薬局薬剤師が再吸入指導をした喘息患者の2012 年の調査では指導前の喘息コントロールテストにおいて20.3 点、再指導後21.7 点と有意な改善がみられた。これら取り組みは全国レベルに広がり2013 年からは吸入療法のステップアップをめざす会として活動を開始している。
　薬剤師の職能を生かすためには職種間コミュニケーションの改善が課題であると講演をいただきました。

演者	狭間 研至（ファルメディコ株式会社 代表取締役社長）

医療機関の近隣に薬局を出店し、処方箋を持った患者さんが半自動的に来店され、それに基づいて、処方監査・疑義照会を行ったのちに正確・迅速に調剤、的確な服薬指導とともに、お薬をお渡しし、これら一連の行動記録を薬歴に記載するというのが、いわゆる「調剤薬局」の基本的なビジネスモデルだと、私自身は理解してきました。
ビジネスの基本は、売上を上げて、経費を抑えることですから、たくさんの患者さんが訪れる「好立地」な薬局を作り、そこでの調剤業務を効率化することが重要になります。
医療は地場産業であり、地域に密着した薬局が、地域での様々なネットワークを駆使して「好立地」をおさえ、企業としての体裁を整え、新卒薬剤師を採用し教育することで、成長していくことがいわば薬局経営の王道だったのではないかと思います。
しかし、上場企業も複数出現。システマティックな営業、採用、教育活動を組織として行うようになるにつれて、個人経営の薬局はその規模の大小を問わず、今後の事業展開に不安を抱くようになってきたのではないでしょうか？
また、院外処方箋発行率が65％を超え、天井が見えてきた今、パイの奪い合いの様相を呈する「調剤薬局」業界の今後は、少なからず悲観的でさえあります。
薬局を変え、薬剤師を変え、薬局経営が変わることで、初めて、我が国の医療も変えていく端緒につけるのではないかと感じています。本学会では、薬局の新しいあり方を提唱し、そこで活躍できる薬剤師の在り方を作り出すことに注力して参りますが、それと同時に薬局経営が変わることは、日本の薬局業界が、そして医療業界が変わるきっかけとなる、最後のワンピースになるのではないかと考えていると講演いただきました。

座長	狭間 研至（一般社団法人日本在宅薬学会 理事長）
演者	長尾 和宏（医療法人社団裕和会 長尾クリニック 理事長） 吉澤 明孝（医療法人社団愛語会 要町病院 副院長） 加藤 泰司（かとう整形在宅クリニック 理事長） 城戸 哲夫（医療法人思温会 思温クリニック医師） 木内 祐二（昭和大学薬学部 薬学教育推進室教授） 西村 元一（金沢赤十字病院 副院長）

　医師になって３０ 年が経過した。大変失礼ながら、今ほど薬剤師さんが必要だ、頼りになると感じたことが無く過してきた。外来診療ではジェネリック問題や服薬管理や禁煙指導、一方在宅医療では多剤投薬の減量、麻薬の服薬指導、胃ろう栄養など薬剤師さんのお世話になりっぱなしの毎日である。　街へ出る薬剤師と、出ない薬剤師に大別されてくるだろう。街へ出ると今まで見えなかったことが沢山見えて、面白くて（？）仕方がない。もし面白いと思えないなら、これからの医療者としては厳しくなるだろう。
　がんと認知症の時代である、と思っている。２ 人に１ 人はがんになり３ 人に１ 人はがんで死ぬ。一方、現在予備軍も含めて８６０ 万人と発表されている認知症も近い将来、２ 人に１ 人になると想像している。いずれにせよ、今後の在宅医療の主役は、訪問看護師、歯科医、そして３ 番目は薬剤師であると思う。３ 番目は残念ながら、少なくとも医師ではなさそうだ。薬剤師さん、書を置いて街へ出よう、と講演していただきました。



医- 看＆薬- 介護福祉の密な連携なくしては、在宅緩和ケアは不可能である。と言うのが自分の持論であり、これは間違いない。昨今の診療報酬改定でも在宅で使える薬剤、点滴薬剤も含め充実してきた。在宅支援診療所の強化型の縛りもきつくなっている。在宅支援診療所・病院の要件の中に24 時間対応可能、24 時間対応訪問看護、連携病院（24 時間対応）がある。そして今回の改定で新たに地域包括診療料が現れた。その要件の中に24 時間対応している薬局と連携と言われている。しかし、当院近隣の調剤薬局では24 時間可能なところは大学病院近くのチェーン薬局など大手しかなく、薬剤師会加入薬局で24 時間可能薬局は近隣には少ないのが現状である。機能などハード面では、特に在宅緩和ケアとなると① 24 時間対応　②点滴も含めた医薬品の充実　③医療用麻薬製剤の充実　④デリバリーシステムなどが要求されてくると考えられる。またソフト面では、①麻薬製剤の服薬指導：新薬が目白押しでありすべて指導できることが望ましい、型にはまった使い方だけではなく添付文書にない形で使用されることも多く医師との連携、カンファレンスが必要である　②患者だけでなく家族も含めた全人的ケアが必要でありそれを医療スタッフで情報共有することが必要である　③看取りを含めた対応が必要であり、在宅医によっては、自院で麻薬を置かず、調剤薬局に処方するのみの医師もいる。経口不可になった場合の対応など医師へのアドバイスができる必要がある。など上げるときりがない。それぞれについて今後地域性を含めて、地域行政、地域薬剤師会と医師会が連携して検討されることが必要であると講演いただきました。



クリニックを開院してから現在まで300 人以上のお宅に訪問している。玄関から整然と片付けられた広い家から、かなり雑然として窮屈な家までその環境は様々である。独居老人、老老介護、息子や娘との二人暮らしなど、家族の状況も様々である。そこには患者の現在の生活があり、これまでの歴史がある。施設での在宅医療とも違った医療現場がそこにはある。そこで提供される医療も病院や外来、施設とは違ったものになる。
病院や外来では患者が来院し、医師を中心としたチーム医療が行われる。患者にとってはアウェイな環境である。ガイドラインが疾患ごとにあり、DPC に基づいた入院治療が一般的となっている。まさにEBM（Evidence-based　Medicine）、根拠に基づいた医療が実践される。
在宅医療での他職種連携では、それぞれの情報を共有して、同じ目線でものが言い合える関係の形成が大切である。そのためには顔が見える関係を作ることが必要である。私のクリニックでは定期的に勉強会や懇親会を開催し、地域で顔の見える関係づくりを構築する機会になればと考えている。在宅医療に関わるこれからの薬剤師も積極的に地域連携の会や他職種との勉強会に参加し、他職種との顔の見える関係を作ってもらいたいと思う。医師に物申す薬剤師が増えることを切に願うと講演していただきました。



急性期病院へ救急車で搬送される多くの患者は急性期疾患ではなく、高齢者慢性疾患の急性増悪である。在宅主治医は急性期病院の救急医療にとってキーといえる。すなわち急性期医療本来の仕事を全うできるか、それとも地域で完結できる医療を背負わされてしまうのか、言葉は悪いが医療資源の無駄使いになるかということである。高齢者の慢性疾患にはもちろん死因第一位のがんや500 万人の認知症患者が含まれていることは明白である。この分岐点のトリアージに責任ある医師が介在すれば負の医療は是正される。終末期、看取りの医療にも急性期医療に対しては同様のことがいえる。また看取りを行う在宅医に医療の総合力とバランス、そして人間力が求められるのはいうまでもない。しかし、限られた医療ソースの中で地域の高齢者医療に医師はどれだけ参入できているのか。現状では主に24 時間体制と労力に見合わぬ診療報酬の二つが参入の足かせになっていると医師のアンケート調査結果でわかっている。外科医の本分野への参画は未だ少ないが、ここ数年施設へ訪問診療される外科医が増加している印象を私自身感じている。外科医のセカンドキャリアとしての在宅医の特性は、周術期管理や緩和医療に長けていることから前述のトリアージにも力を発揮することではないかと思っている。ご同行し協業していただいている在宅薬剤師の先生方へ。高齢者への特有な薬効、主要薬剤血中濃度のモニタリング、半減期、キレーション、等など目からうろこ状態で多くのことを学ばせていただいている。本高齢者の在宅医療において、薬剤投与のトリアージでは責任ある主役を担い、今後とも能動的参入とご指導をお願いしたい。薬剤師の力なくして在宅医は活躍できないと発表いただきました



　在宅医療をはじめとする地域医療では、多くの医療専門職が連携・協力して情報共有することで、質の高く、効率的な医療を実践することが望まれている。また、各医療専門職を養成する大学においても、各学部が連携して患者中心のチーム医療を実践する能力を確実に修得できる学習環境とカリキュラムの整備が求められている。
　医学部、歯学部、薬学部、保健医療学部( 看護・理学療法・作業療法学科) (1 学年約600 人) からなる医系総合大学の昭和大学では、大学の教育理念に基づき、患者中心のチーム医療を実践する医療人を養成するための教育に取り組み、大学を挙げて全学年にわたる段階的な学部連携型のカリキュラムを構築している。1 年の学部連携初年次体験実習などのチーム医療見学実習、1〜4 年の学部連携PBL チュートリアルでチーム医療の基盤を学習したのち、5 年では、附属病院の病棟で学部合同チーム(120 チーム) が同じ入院患者を担当する学部連携病棟実習を行う。6 年では、学部連携地域医療実習( 在宅医療実習) と学部連携アドバンスト病院実習を選択科目として実施している。
　平成27 年度から実施される改訂薬学教育モデル・コアカリキュラムでは、在宅医療、プライマリケア、チーム医療などの地域医療の学習が拡充される。こうした医療人教育の現在と将来を紹介し、今後の地域でのチーム医療への期待など発表いただきました。



　近年、病院における薬剤師の役割は“薬剤のプロ”として非常に重要となっている。特にジェネリック薬品が多くなってからは、薬剤について広範な知識を持つとともに専門性の高い知識を有する薬剤師の存在価値はますます向上している。また様々なチーム医療においても疾患や治療に関わるチーム以外に医療安全など薬剤師が必須の領域が非常に多くなっている。
　一方在宅医療においては周囲からのニーズを考えるとまだまだ薬剤師の力量が十分に発揮されているとは言えない。外部から見て、在宅医療における薬剤師が求められる役割としては少なくとも二つあると考えている。一つは在宅医療（介護）に関わる専門職との協働である。当然ながら今後の高齢者は生活習慣病など種々の薬物治療を受けている可能性が高く、薬剤師の出番は大きい。単に窓口業務だけではなく、他職種とのコミュニケーションをとりながら直接在宅に専門性を活かすことは色々な面で大きな意義を持つと考える。
　もう一つは病院薬剤師との連携である。病院と在宅では全く療養環境が異なる。そのような中でがんや糖尿病、脳卒中など薬物治療が重要な位置を占める病診連携が必須の疾患も少なくない。在宅薬剤師は在宅に関わる職種と病院薬剤師との間に入りうまく薬剤をアレンジするという重要な役割を持つものと思われる。
　在宅医療においては、患者自身が医療者の待つ病院に行き、病院という一つの空間の中で医療が行われるのと異なり、患者の生活する場に医療者が出向いて医療を行うという全く異なる様式であり、また患者ごとに関わる職種の所属施設や顔ぶれが異なることから、初めはコミュニケーションがとりにくい環境で開始される可能性がある。ぜひ日ごろから地域の多職種が集う会に参加することによりコミュニケーションをとりつつ薬剤師としての存在価値を示すことが重要であると講演いただきました。